রক্তদাতা খুঁজুন

দয়া করে নীচের ফরমটি সতর্কতার সাথে পূরণ করুন । আমরা এই তথ্যগুলো আমাদের রেজিষ্টার্ড রক্তদাতাদের সরবরাহ করা হবে । সেই সাথে আমাদের ওয়েবসাইটের নোটিশবোর্ড, ফেসবুক সহ অন্যান সোস্যাল মিডিয়ায় প্রকাশ করা হবে ।

আপনার নাম:
মোবাইল নম্বর:
ই-মেইল :
রোগীর নাম (বয়স সহ):
রোগের বিবরণ:
রক্তের গ্রুপ:
রক্তের পরিমাণ (ব্যাগ সংখ্যা):
রক্ত গ্রহনের তারিখ:
হাসপাতালের নাম ও ঠিকানা:
Message: